Premier Curiste
Civilité
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tél
Email
Numéro de sécurité sociale
Votre cure * (son nom figure sur la prise en charge de votre caisse d'assurance maladie)
Votre cure
Prise en charge
(1) Des arrhes de 55 euros vous seront demandés à la validation de votre réservation.
Je transmets un justificatif (prise en charge, attestation CMU…)
Vos activités complémentaires (à partir de 9,50€/séance) au choix :
Etes-vous accompagné ?
Second Curiste
Civilité
Nom
Prénom
Adresse
Code postal
Ville
Tél
Email
Numéro de sécurité sociale
Votre cure (son nom figure sur la prise en charge de votre caisse d'assurance maladie)
Votre cure
Prise en charge
(1) Des arrhes de 55 euros vous seront demandés à la validation de votre réservation.
Je transmets un justificatif (prise en charge, attestation CMU…)
Vos activités complémentaires (à partir de 9,50€/séance) au choix :
Depuis combien d'années venez-vous faire votre cure à Vittel ?
Parrainage
Civilité
Nom
Prénom
qui vient en cure :
Date de début des soins
Date de fin des soins
Civilité
Nom
Prénom
qui vient en cure du:
Date de début des soins
Date de fin des soins
Informations complémentaires
Date de début de vos soins (lundi uniquement)
Rendez-vous auprès du médecin thermal
Nom médecin
Date et heure rendez-vous
Votre médecin traitant
Nom médecin
Adresse
Votre hébergement
Nom hébergement
Adresse
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